Profilbogen

Titel

Prof.

Dr.

Anrede

Frau

Herr

Geschlecht *

männlich

weiblich

divers

Vorname *

Name *

Geburtsdatum *

Mobilfunknummer *

Festnetznummer

E-Mail Adresse *

In Deutschland geboren

Ja

Nein

Postleitzahl *

Wohnort *

eingewandert im Jahre

Familienstand *

Schulabschluss *

Aktuelle Tätigkeit / Beruf *

Berufliche Einordnung *

falls Studium bitte Studiengang angeben

Voll- Teilzeit oder Minijob

Vollzeit

Teilzeit

Minijob

Beruf Partner/in

Kinder *

ja

nein

Kind 1

weiblich

männlich

Geburtsdatum Kind 1

Kind 2

weiblich

männlich

Geburtsdatum Kind 2

Kind 3

weiblich

männlich

Geburtsdatum Kind 3

Steht oder stehen Ihr Kind bzw. Ihre Kinder für Befragungen zur Verfügung

ja

nein

Wohnsituation *

Haushaltsnettoeinkommen *

Auto 1, Marke, Modell, Baujahr

Zusatzinformationen zum Auto 1

Auto 2, Marke, Modell, Baujahr

Zusatzinformationen zum Auto 2

Motorrad 1, Marke, Modell, Baujahr

Motorrad 2, Marke, Modell, Baujahr

Diabetes

Typ 1

Typ 2

Welche Konfektionsgröße haben Sie ?

Raucher / in *

ja

nein

Krankenversichert *

gesetzlich

privat

privat zusatzversichert

Sind Sie noch in einer anderen Kartei gemeldet? Wenn ja, in welcher? *

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